SURABAYA UPDATE
EKONOMI & BISNIS HEADLINE INDEKS

BPJS Kesehatan Diminta Untuk Waspadai Fraud

Fraud menjadi perbincangan menarik di acara diskusi BPJS Kesehatan. (FOTO : dokumen pribadi untuk surabayaupdate.com)

SURABAYA (surabayaupdate) – Program pemerintah terkait jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia, ternyata menemui banyak kendala. Temuan beberapa pihak, termasuk ICW dan Kementerian Kesehatan RI, terhambatnya program pemerintah dibidang kesehatan untuk masyarakat itu karena fraud.

Dalam sebuah seminar yang diselenggarakan BPJS Kota Surabaya, Gresik dan Bojonegoro bekerjasama dengan Kementerian Kesehatan RI ini terungkap bahwa terhambatnya program JKN-KIS saat ini karena adanya defisit Dana Jaminan Sosial (DJS). Hal ini makin diperparah dengan adanya fraud.

Fraud sendiri ternyata sangat mengancam efisiensi sistem kesehatan dan dapat merusak moral Sumber Daya Manusia (SDM) kesehatan, sistem kesehatan yang boros, menghamburkan berbagai sumber daya yang langka dan fraud sendiri merusak kinerja SDM Kesehatan.

Sebuah riset yang dilakukan ICW tahun 2017 menemukan sebuah fakta, ada 49 kecurangan jaminan kesehatan di 15 provinsi. KPK bahkan menemukan adanya potensi klaim fiktif yang jumlahnya hingga 175 ribu klaim.

Klaim fiktif yang ditemukan KPK ini berasal dari rumah sakit dengan nilai kerugian hingga Rp. 400 milyar selama 2015. Yang mencengangkan, klaim fiktif ini mengalami peningkatan menjadi 1 juta tahun 2016 dengan potensi kerugian negara mencapai Rp 1,9 triliun.

Haruddin, S.ST, M.Kes, QRMA, perwakilan Inspektoral Jenderal Kementrian Kesehatan RI mengatakan, sistem pengelolaan dana kapitasi di FKTP, rentan terjadi fraud, disebabkan beberapa faktor, diantaranya lemahnya sistem pengelolaan dana kapitasi JKN, lemahnya pengendalian intern, tidak normalnya pengelolaan dana kapitasi JKN dan tekanan dari lingkungan kerja.

“Berdasarkan temuan yang ada, penyebab fraud adalah keinginan untuk meningkatkan profit atau keuntungan dan nilai keekonomian dari INA-CBGs, dana kapitasi dalam skema Jaminan Kesehatan,” ujar Haruddin di acara seminar yang mengambil tema “Pertemuan Identifikasi Fraud dan Abuse Bersama Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Faskes BPJS Kesehatan”.

Pelaku fraud dalam Jaminan Kesehatan, lanjut Haruddin, bisa dilakukan oleh peserta JKN-KIS, pemberi kerja, BPJS Kesehatan, tenaga medis profesional, tenaga kesehatan lainnya, penyedia obat dan alat kesehatan serta pemangku kepentingan lainnya.

“Artinya, siapapun bisa melakukannya selama memang peluang itu masih terbuka. Karena itu, perlu dilakukan penyempurnaan sistem yang mampu memperkecil peluang terjadinya fraud,” ungkap Haruddin.

Mengutip hasil penelitian Mardani dan Shahriari, Haruddin kemudian menjelaskan, bahwa fraud dalam pelayanan kesehatan sering terjadi karena beberapa hal, seperti; tenaga medis bergaji rendah, adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, kekurangan pasokan peralatan medis, in-efisiensi dalam sistem, kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan.

Masih menurut Haruddin, tindakan kecurangan lainnya yang dilakukan FKRTL, dlakukan dengan cara memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, cloning, phantom billing, inflated bills, pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, services un-bundling or fragmentation, self-referals, repeat billing, prolonged length of stay, manipulation of room charge, menagihkan tindakan yang tidak dilakukan, melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, readmisi, menarik biaya dari peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, memalsukan SIP Nakes dan Surat Izin Operasional Faskes.

Pada kesempatan ini, Haruddin akhirnya memberikan saran untuk mencegah terjadinya fraud. Menurut Haruddin, fraud dapat dicegah dengan cara memaksimalkan tugas tim pencegahan dan penanganan fraud.

Menurut Haruddin, pengembangan budaya anti fraud bisa dilakukan dengan menanda tangani serta melaksanakan pakta integritas untuk seluruh pegawai FKRTL, termasuk unsur pimpinan FKRTL, menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi serta standar perilaku pegawai FKRTL, melakukan edukasi budaya anti kecurangan atau fraud kepada seluruh pegawai FKRTL dan peserta di FKRTL, melakukan sosialisasi kegiatan pencegahan fraud di lingkungan FKRTL.

Untuk maksimalisasi tugas tim pencegahan dan penanganan fraud, menurut Haruddin, dapat dilakukan dengan cara melakukan deteksi dini fraud berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan FKRTL dan meneruskan dugaan adanya kecurangan atau fraud kepada pengawas internal, melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik, meningkatkan kemampuan kader, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim. (pay)

Related posts